martes, 26 de marzo de 2013

Genitales externos masculinos


 





Para realizar este examen la posición del paciente puede ser tanto de pie como acostado, se realiza en conjunto con el de la región inguinal y se debe realizar con buena luz. En este examen utilizamos la inspección, palpación y transluminación.


Los órganos genitales masculinos están formados por el pene, los testículos, el escroto, la próstata y las vesículas seminales.

El pene está formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el cuerpo esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo distal para formar el glande y unos 2 mm por debajo de su punta se encuentra el orificio uretral.

El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado. Entre ambos se produce un material sebáceo, de aspecto blanquecino y maloliente, llamado esmegma. 

El escroto está dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que contienen los testículos con sus correspondientes epidídimos. Por encima de los testículos se identifican los cordones espermáticos que están formados por los conductos deferentes, los vasos sanguíneos arteriales y venosos (plexos pampiniformes) y fibras del músculo cremasteriano.


Puede presentar diversas anormalidades como: 

  • Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho.
  • Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante después que se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo puede edematizar.                                                                                            
  • Hipospadias: es una condición con que nace la persona donde el meato uretral desemboca más abajo de lo normal, en una posición ventral.
  

 

lunes, 18 de marzo de 2013



Examen de Abdomen

Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras que están contenidas en él y la forma de reconocerlas: su ubicación, tamaño y las alteraciones que pueden presentar.En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo, hígado, vesícula, páncreas; los riñones y estructuras urológicas; las glándulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y útero. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatomía y fisiopatología.
Algunos puntos de referencia del abdomen son: los rebordes costales, el apéndice xifoides, el ombligo, las espinas ilíacas anterosuperior en cada lado, las regiones inguinales y el borde superior del pubis.
Para describir la ubicación de los hallazgos del examen físico, el abdomen se divide en cuatro o en nueve secciones. En el primer caso, se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan cuatro cuadrantes: superior derecho e izquierdo, e inferior derecho e izquierdo. Si se divide en nueve secciones o regiones, se trazan dos líneas que en su extremo superior son la continuación de las líneas torácicas medioclaviculares que hacia abajo llegan a los extremos laterales del pubis, y dos líneas horizontales, pasando la primera por el punto inferior del reborde costal a cada lado (10ª costilla), y la segunda, por las crestas ilíacas anterosuperiores. Se constituyen así las siguientes regiones, de derecha a izquierda: en el tercio más alto: hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo; en el tercio medio: flanco derecho, región umbilical y flanco izquierdo; en el tercio inferior: fosa ilíaca derecha, hipogastrio y fosa ilíaca izquierda.
Usando las divisiones anteriores, conviene tener presente la ubicación en la cual se encontrarían las distintas estructuras intraabdominales, como se indica a continuación.
División por cuadrantes:
  • Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ángulo hepático del colon).
  • Cuadrante superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ángulo esplénico del colon).
  • Cuadrante inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal.
  • Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.
  • Examen de Abdomen

    Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras que están contenidas en él y la forma de reconocerlas: su ubicación, tamaño y las alteraciones que pueden presentar.
    En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo, hígado, vesícula, páncreas; los riñones y estructuras urológicas; las glándulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y útero. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatomía y fisiopatología.
    Algunos puntos de referencia del abdomen son: los rebordes costales, el apéndice xifoides, el ombligo, las espinas ilíacas anterosuperior en cada lado, las regiones inguinales y el borde superior del pubis.
    Para describir la ubicación de los hallazgos del examen físico, el abdomen se divide en cuatro o en nueve secciones. En el primer caso, se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan cuatro cuadrantes: superior derecho e izquierdo, e inferior derecho e izquierdo. Si se divide en nueve secciones o regiones, se trazan dos líneas que en su extremo superior son la continuación de las líneas torácicas medioclaviculares que hacia abajo llegan a los extremos laterales del pubis, y dos líneas horizontales, pasando la primera por el punto inferior del reborde costal a cada lado (10ª costilla), y la segunda, por las crestas ilíacas anterosuperiores. Se constituyen así las siguientes regiones, de derecha a izquierda: en el tercio más alto: hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo; en el tercio medio: flanco derecho, región umbilical y flanco izquierdo; en el tercio inferior: fosa ilíaca derecha, hipogastrio y fosa ilíaca izquierda.
    Usando las divisiones anteriores, conviene tener presente la ubicación en la cual se encontrarían las distintas estructuras intraabdominales, como se indica a continuación.
    División por cuadrantes:
  • Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ángulo hepático del colon).
  • Cuadrante superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ángulo esplénico del colon).
  • Cuadrante inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal.
  • Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.
                  División en nueve regiones:
  • Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.
  • Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.
  • Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.
  • Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.
  • Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior.
  • Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.
  • Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.
  • Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon sigmoides.
  • Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares que son la continuación de los flancos y se extienden desde las 12as costillas hasta el tercio posterior de las crestas ilíacas. Los riñones son órganos ubicados en el retroperitoneo y su parte más superior queda a la altura de las dos costillas flotantes. En el ángulo costovertebral, que se localiza entre el borde inferior de la 12ª costilla y las apófisis transversas de las vértebras lumbares altas, se puede reflejar dolor proveniente de los riñones.                                                                                                  Es posible que el paciente refiera dolores en el abdomen que se generan fuera de él. Por ejemplo, una neumonía basal puede doler en uno de los hipocondrios; un infarto agudo de la cara inferior del miocardio puede doler en el epigastrio; un herpes zóster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen. En otro sentido, un problema intraabdominal puede dar dolor en regiones distantes. Por ejemplo, un neumoperitoneo o un proceso anexial puede asociarse a dolor en un hombro.                                                                                                                                                                              
  •  
  • El examen de abdome 
    Debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación, desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar el pudor del paciente. Este debe estar en decúbito supino y es necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente, las piernas semiflectadas con una almohada bajo las rodillas. El examen habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados.
    No hay que olvidar de examinar las regiones inguinales (p.ej.: una pequeña hernia crural puede ser la explicación de una obstrucción intestinal).                                                             En tiempos fríos, es necesario cuidar que las manos y el estetoscopio estén templados de modo que el paciente no tenga sobresaltos. Puede ser necesario lavarse las manos con agua caliente, frotárselas, o comenzar el examen palpando sobre la camisa del paciente hasta sentir las manos más tibias y entonces descubrir el abdomen. En personas que sufren de cosquillas conviene mover las manos lentamente, evitando movimientos bruscos e inesperados; al principio el examinador podría colocar su mano sobre la del paciente y comenzar a examinar de esta forma, y después de unos instantes pasar al examen directo.
    Las zonas en las cuales puede haber dolor conviene examinarlas al final.                            Inspección.                                                                                                                                      
    Interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas solevantadas bajo las cuales pueda haber un proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si existen cicatrices o hernias. También puede ser importante fijarse en la presencia de manchas o lesiones de la piel, en la distribución del vello, o si existe circulación colateral anormal.
    Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta del abdomen. Lo normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento de esta zona debido al descenso del diafragma que presiona y empuja las vísceras. En casos de insuficiencia respiratoria o parálisis diafragmática, en vez de un abombamiento puede ocurrir una depresión si el diafragma es arrastrado hacia arriba por la presión negativa que se genera dentro del tórax (respiración paradojal). En la parte alta del abdomen se puede observar, especialmente en personas delgada, un latido transmitido desde la aorta descendente. En ocasiones se ven unas estrías de distensión que corresponden a rotura de fibras elásticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Son de color blanco y ocurren en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso. Cuando tienen una coloración púrpura se asocian a un exceso de glucocorticoides (p.ej.: síndrome de Cushing).
    En hemorragias peritoneales puede aparecer en la región periumbilical una coloración azulada que constituye el signo de Cullen (p.ej.: en embarazo tubario roto). En pancreatitis aguda necrohemorrágicas, con sangramiento hacia el retroperitoneo, puede aparecer una coloración azulada en las regiones lumbares (signo de Grey Turner).                                                                                                                                                                    En personas muy delgadas es posible ver movimientos peristálticos de asas intestinales. Esto es más evidente cuando existe una obstrucción intestinal aguda que se asocia a distensión del intestino y aumento del peristaltismo.
    El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamación del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secreción.
    La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero tiene una distribución romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo triangular, sin vello hacia el obligo. Esta distribución se altera cuando existen cuadros feminizantes en el hombre o virilizantes en la mujer asociados a cambios hormonales.
    Si existen hernias (umbilical, inguinal, crural), se hacen más evidentes cuando la persona puja. Una eventración es la protrusión de tejidos intraabdominales a través de zonas débiles de la musculatura abdominal en cicatrices quirúrgicas, pero contenidas por la piel. Originan las hernias incisionales. En una evisceración ocurre una salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura de una laparotomía o a través de una herida traumática.                                                                                                                                                                                                                                                           A nivel de la línea media del abdomen, por encima del ombligo, puede ocurrir un abombamiento en relación a maniobras de Valsalva (aumento de la presión intraabdominal) por separación de los músculos rectos (diástasis de rectos) y no tiene mayor importancia. En otros casos, puede existir un pequeño defecto o solución de continuidad de los planos más profundos de la pared, en dónde se puede presentar una hernia de la línea alba (o línea blanca).
    Algunas masas ubicadas en la pared abdominal se podrían hacer más notorias al solicitar al paciente que ponga la musculatura del abdomen tensa (p.ej.: levantando la cabeza y hombros o intentando sentarse).
    Algunas cicatrices quirúrgicas que se pueden encontrar son las siguientes:                         
  • de McBurney: es una incisión en el cuadrante inferior derecho, paralela a las fibras musculares del músculo oblicuo externo a unos 3 cm de la espina ilíaca anterosuperior, que se usa en apendicectomías. Ocasionalmente, especialmente en apendicitis de difícil diagnóstico o complicadas con peritonitis, se usa una incisión paramediana derecha infraumbilidal, que permite un mayor campo operatorio.
  • de Kocher: es una incisión subcostal derecha, paralela al reborde costal, y que se usa para colecistectomías. Para esta operación también se usa una incisión paramediana derecha supraumbilical. Actualmente la mayoría de las colecistectomías se efectúan mediante laparoscopía y las incisiones que se encuentran son pequeñas (en reborde del ombligo y una o dos en cuadrante superior derecho).        
  • Incisión mediana supraumbilical (usada para operaciones del estómago y otras estructuras del hemiabdomen superior).
  • de Pfannenstiel: es una incisión arqueada por encima de la sínfisis pubiana en el sentido del pliegue suprapúbico, que se usa para efectuar cesáreas u operaciones ginecológicas como histerectomías. Antes era frecuente que se hiciera una incisión mediana infraumbulical                                                                                                  Auscultación.
    Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales oruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
    Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos normales para poder distinguir cuándo están aumentados y cuándo disminuidos. Como todos los sonidos, se puede distinguir frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar como clics o gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo ("gruñidos gástricos"). En las diarreas los ruidos intestinales o hidroaéreos están aumentados en frecuencia e intensidad.                                                                                                                                       Cuando el estómago está distendido con líquido porque existe una obstrucción a nivel del píloro o un poco más abajo (síndrome pilórico), o porque se ingirió una gran cantidad de líquido en las horas anteriores, al sacudir al paciente se puede auscultar en la región epigástrica un bazuqueo gástrico que son ruidos de tono alto semejantes a los que se escuchan al agitar un tonel parcialmente lleno de líquido.
    Cuando existe una parálisis intestinal (íleo paralítico), desaparece el peristaltismo y con ellos, los ruidos intestinales, y se escucha un silencio abdominal. Para concluir que los ruidos intestinales están ausentes, se debe auscultar unos 3 a 5 minutos. Las asas intestinales se distienden con líquido y aire; si al paciente se le sacude, se auscultan ruidos de sucusión, semejantes al bazuqueo gástrico. Habitualmente se escuchan en todo el abdomen.                                                                                                      Percusión.
    Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.
    Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).
    Si el problema es acumulación de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo.                                                                                                                                     Si se trata de ascitis, al percutir el abdomen estando el paciente está decúbito supino, se delimita un área central de sonoridad normal, rodeada por una zona periférica en los flancos e hipogastrio de sonoridad mate, con una concavidad superior a nivel del hipogastrio. Como el líquido de la ascitis se desplaza con los cambios de posición, se percute también el abdomen poniendo al paciente primero en un decúbito semilateral y luego en el otro. El líquido se desplaza hacia el nivel más bajo. Con la percusión se delimita el cambio entre el sonido claro y el sonido mate que ocurre en los flancos. Se deja una marca con un lápiz, que se pueda borrar. Al mirar las marcas que se efectuaron en los flancos en cada decúbito, se puede encontrar una matidez desplazable, que si es de más de 4 cm, sugiere la presencia de ascitis. En un cuadro de íleo paralítico, en que se acumula líquido en las asas intestinales, también se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clínicos para hacer un diagnóstico diferencial. Un signo que se ha usado para identificar si un paciente tiene ascitis es el signo de la ola que consiste en dar unos golpes en un hemiabdomen y ver si se reflejan ondas hacia el otro hemiabdomen (tal como ocurre al lanzar una piedra en una laguna quieta que genera ondas que migran hacia la periferia). Para evitar que las ondas que se propagan se deban a un efecto del tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca una mano de canto en la línea media del abdomen. No es un signo confiable ya que tiene falsos positivos y falsos negativos.                                                                        Palpación.
    Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se encuentra rígido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa (p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.: apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros neurológicos impiden al paciente relajar bien su abdomen (p.ej.: tétanos, demencia)                                                                                                              A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, línea media bajo el xifoides. Al repetir la palpación con cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de más arriba ejerce la presión y la de abajo efectúa la palpación. En obesos esta técnica puede resultar conveniente. Algunas personas prefieren palpar colocando una mano al lado de la otra.    Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, pulsación, movilidad y movimientos con la respiración. Ante la duda si la masa es de la pared o intraabdominal se solicita al paciente levantar su cabeza y hombros con lo que contrae los músculos abdominales: si es de la pared, sigue palpándose; si es profunda, se vuelve más difícil de sentir.
    Algunas masas crecen del hipogastrio hacia arriba: vejiga distendida, tumor ovárico, útero miomatoso. También lo hace un útero grávido. En estos casos se palpa una masa con una convexidad superior. Otras masas tienen una localización diferente según procedan del apéndice, del colon, ganglios retroperitoneales, aorta, páncreas, estómago, vesícula biliar, hígado, bazo, riñones, etc. En cada caso se debe precisar cada una de los atributos que se mencionaron más arriba.
    Si existe dolor es necesario precisar su localización, irradiación, maniobras que lo aumentan o lo disminuyen. Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder información necesaria para el diagnóstico. Aunque habitualmente se palpa con los dedos de la mano, algunos dolores se localizan mejor con un sólo dedo.      Algunas afecciones tienden a doler con más frecuencia en sitios específicos. Una apendicitis duele al presionar inmediatamente lateral al punto medio de una línea imaginaria que se proyecta entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior. Una colecistitis aguda bajo el reborde costal derecho, lateral al borde del músculo recto abdominal. Una diverticulitis duele en el cuadrante inferior izquierdo.
    Uno de los dolores más fuerte se deben a la irritación del peritoneo. En estos casos puede bastar una suave presión o incluso la sacudida que se produce al percutir para desencadenar dolor. Cuando el paciente tose, también se desencadena dolor. En las peritonitis agudas se describe el signo del rebote (signo de Blumberg) que consiste en un dolor que se produce al retirar rápidamente del abdomen los dedos que examinan. Duele más al retirar la presión que al ejercerla. Este signo se desencadena efectuando la maniobra incluso alejado del sitio de mayor dolor.                                                                Palpación del hígado.
    Con la punta de los dedos de la mano derecha, estando el examinado a la derecha del paciente, se va al encuentro del borde inferior del hígado mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por la boca. Algunas personas prefieren hacer la misma maniobra pero con los dedos paralelos al reborde costal y otros tratan de engancharlo orientando la mano desde el tórax hacia el abdomen, y arqueando los dedos en el reborde costal. También puede rendir solicitar al paciente que sostenga la respiración después de una inspiración profunda. Otra maniobra que puede ayudar a tener un mejor rendimiento es colocar la mano izquierda bajo la parrilla costal en la parte más baja y presionar hacia arriba tratando de bascular el hígado. La alternativa sería colocar la mano empuñada entre la pared costal y la superficie de la cama formando una cuña. Por último, la información que se ha obtenido mediante la percusión del borde inferior del hígado puede orientar la palpación.
    Los dedos deben partir en búsqueda del borde hepático alejados del reborde y al encontrarlo, deben dejar que la superficie del hígado se deslice bajo ellos. La palpación se comienza en la línea medioclavicular y se va repitiendo hacia el epigastrio o más allá si el lóbulo izquierdo está hipertrofiado.  Esto permite identificar las características del borde del hígado y de su superficie, y la consistencia del tejido.
    Es muy frecuente que el borde inferior del hígado no se logre palpar. Si se palpa, debe ser firme, liso uniformemente y no doloroso. En algunas enfermedades estas características cambian. En la cirrosis hepática el borde es más cortante, la consistencia dura y la superficie podría encontrarse nodular. En un tumor hepático, se puede encontrar un nódulo duro, y es frecuente que se de en el contexto de un hígado cirrótico. Un hígado congestivo por insuficiencia hepática es de borde romo, puede ser algo sensible, y la consistencia firme. En una hepatitis aguda infecciosa el hígado está algo crecido y puede ser sensible al palparlo. Ocasionalmente se palpa un lóbulo derecho del hígado que desciende hasta al cresta ilíaca y que es una variante anatómica sin mayor importancia (lóbulo de Riedel).                                                                                                                                                                                                                                            Vesícula biliar. 
  • Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde hepático, a la altura del borde lateral de músculo recto abdominal. Cuando se inflama (colecistitis), al tratar de palparla se produce dolor al presionar es ese sitio al final de una inspiración (signo de Murphy). Podría palparse una masa de bordes poco precisos por confluencia de tejidos vecinos como el epiplón (plastrón vesicular). La impactación de un cálculo biliar en el conducto cístico puede llevar a una vesícula palpable (hidrops vesicular). La palpación de una vesícula que no duele en un paciente ictérico mayor de 50 años hace plantear el diagnóstico de un cáncer que obstruye el colédoco o la ampolla de Vater (signo de Courvoisier). Una masa dura en relación al borde hepático puede tener relación con un tumor canceroso de la vesícula o del hígado.                                                                                                                                                                                                                                       Bazo.
  • Solamente el polo inferior es palpable. Se examina con la mano derecha, estando el paciente en decúbito supino y el examinador a su derecha. Normalmente, en los adultos no se logra palpar, aunque existen excepciones. Si es palpable, significa que está aumentado de volumen en la mayoría de los casos. Crece hacia abajo y adelante. Los dedos de la mano que examina se dirigen hacia el hipocondrio izquierdo, y van al encuentro del polo inferior del bazo mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por la boca. Conviene no partir muy cerca del borde costal ya que un bazo grande podría escaparse. Algunas personas prefieren además apoyar la mano izquierda bajo la parrilla costal y presionar hacia adelante tratando de hacer el bazo más prominente.                                                                                                                                     Se debe identificar el tamaño y la consistencia del bazo. Cuando está crecido como respuesta a una infección (p.ej.: fiebre tifoídea, endocarditis bacteriana) es de consistencia blanda. En procesos infiltrativos como en un linfoma, la consistencia es mayor. En ocasiones alcanza un gran tamaño (p.ej.: leucemia mieloide crónica). Una causa frecuente de esplenomegalia es por hipertensión portal en el curso de una cirrosis hepática. Las hemólisis crónicas también dan esplenomegalia.
    Otra posición usada para palpar el polo inferior del bazo es un decúbito lateral derecho, con las piernas semiflectadas de modo de relajar la musculatura abdominal. El examinador se coloca detrás del paciente para palpar el hipocondrio izquierdo con sus dedos en garra (posición de Schuster).                                                                                      Riñones.
  • Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte más posterior del abdomen, retroperitoneal. En su parte superior quedan protegidos por las costillas flotantes. El derecho es un poco más bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de ser palpable. Existen alteraciones renales en las que están más grandes y se logran palpar con más facilidad: hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal. Una ptosis renal también facilita lo mismo.
    Cuando se palpa con las dos manos, una por delante y otra por atrás, ayuda a fundamentar que se trata de un riñón si se percibe contacto lumbar, o sea, el empuje que se ejerce desde atrás se transmite hacia adelante                                                            Para palpar el riñón derecho estando el paciente en decúbito supino y el examinador en el lado derecho, se coloca la mano izquierda a nivel de la región lumbar, inmediatamente por debajo de las costillas, y la derecha, sobre el flanco, lateral al borde del músculo recto abdominal. Se ejerce presión logrando un efecto de "sándwich". Una maniobra que puede aumentar la posibilidad de palpar el polo inferior es pedir al paciente que inspire profundo por la boca y en ese momento el examinador trata de "atrapar" el riñón con sus manos, al descender; en la espiración libera la presión y el riñón se debiera "escapar".
    Para palpar el riñón izquierdo desde el lado derecho del paciente, es necesario colocar la mano izquierda en la fosa lumbar izquierda del paciente, quedando con posibilidad de empujar hacia adelante, y con la mano derecha se palpa en el flanco. La otra forma es ubicándose el examinador en el lado izquierdo del paciente para examinar en forma parecida a lo que se hizo con el riñón derecho. En este caso, la mano derecha del examinador se ubica en la fosa lumbar y la izquierda palpa por el flanco.                                                                                                               

Taponamiento cardíaco

https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiY77ur2ubi-5mIW92ugkz0GFwBj3z9KMtYHBHiKByksO_G6xt0lB4VAU6lab-31k2oMeHGbpXONxJQ7xotQU3Iv4KsnHHCXBFO4PQSArvoDXEAz_sCiyZKnjAzFa28TL7lRx-cuupWvzYQ/s1600/taponamiento+cardiaco.jpg
     Llamado también taponamiento pericárdico es una emergencia médica, caracterizada por una elevada presión en el pericardio, generalmente por efusión pericárdica, comprimiendo al corazón, haciendo que el llenado durante la diástole disminuya y el bombeo de sangre sea ineficiente, hay disnea y cianosis, distención de las venas del cuello, tensión arterial disminuida, pulso paradójico, ruidos cardiacos débiles resultando en un veloz shock y con frecuencia, la muerte.

 
Contusion cardiaca: 
La causa más común de herida cardíaca no penetrante, es probablemente la relacionada directamente a un accidente de tránsito, ya sea por compresión directa del corazón, entre el volante del automóvil, el esternón y columna vertebral; o por compresión indirecta tendrá un EKG anormal, las enzimas cardiacas estarán elevadas.
 



Contusion pulmonar


 

Una contusión pulmonar es una contusión (golpe) al pulmón, causada por un traumatismo torácico. Como resultado de los daños a los capilares, la sangre y otros líquidos se acumulan en el tejido pulmonar. El exceso de líquido interfiere con el intercambio de gases, que podría dar lugar a niveles inadecuados de oxígeno (hipoxia). A diferencia de la laceracion pulmonar, otro tipo de lesión pulmonar, la contusión pulmonar no se trata de un corte o desgarro del tejido pulmonar.
Una contusión pulmonar generalmente es causada por un traumatismo directo, pero también puede ser el resultado de lesiones producidas por una explosión o por ondas de choque asociadas a un traumatismo penetrante.

Enfisema sub-cutaneo: Es la presencia de aire bajo la piel

Enfisemaa mediastinico: Aire en el mediatino 








jueves, 7 de marzo de 2013

Heridas del torax


Se dividen en penetrantes y no penetrantes.
Penetrantes es toda herida que sobrepasa la pleura

Las Heridas abiertas producen ansiedad , disnea, cianosis, pulso rapido, y filiforme

                                                        Hemotorax

El hemotorax es la presencia de sangre en la cavidad pleural. Generalmente está causado por lesiones torácicas, (arterias)pero puede haber otras causas, tales como cáncer pulmonar o pleural, o incluso cirugías torácicas o del corazón.

Sintomas:
Disnea, asfixia, cianosis, aleteo, matidez, no vibraciones vocales, aucencia de ruido respiratorio.

Empiema.
El empiema pleura es la acumulación de pus en la cavidad que se encuentra entre la pleura visceral y la pleura parietal (espacio pleural). Es un tipo específico y frecuente de empiema.

 El empiema pleural es causado por una infección que se disemina desde el pulmón y que lleva a una acumulación de pus en el espacio pleural. El líquido infectado se acumula, generalmente de dos a cuatro litros pero puede ser más, ejerciendo una presión en los pulmones que origina dolor y dificultad para respirar.

 Enfisema sub cutaneo. 
Se presenta cuando el aire penetra dentro de los tejidos bajo la piel. Generalmente ocurre en la piel que cubre la pared torácica o el cuello, pero también se puede presentar en otras partes del cuerpo.
 El enfisema subcutáneo puede verse a menudo como una protuberancia lisa en la piel. Cuando el médico siente (palpa) la piel, se produce una sensación inusual de crepitación a medida que el gas es empujado a través del tejido.

Enfisema mediastínico.
 El enfisema mediastinal no es común. Ocurre cuando el aire se filtra de los pulmones o vías respiratorias hacia el mediastino, condicionando una emergencia grave, que pone en peligro la vida del paciente.

Neumotorax a tension.
Es una complicación extremadamente grave que se puede presentar si la fisura pulmonar adopta la disposición de una válvula unidireccional, que permita la entrada de aire a la pleura pero no su salida. Esto significa que la presión dentro de la pleura llega a ser igual o superior a la atmosférica, con el consiguiente colapso de todo el pulmón de ese lado y la desviación del mediastino hacia el lado opuesto con colapso vascular e interrupción del retorno venoso. Se observa con mayor frecuencia en relación a ventilación mecánica o maniobras de resucitación.
 El cuadro clínico es alarmante, con disnea intensa, taquipnea, taquicardia, diaforesis, cianosis e hipotensión que aumentan rápidamente. Los signos físicos de neumotórax extenso son evidentes y se agregan indicadores de desviación mediastínica, como cambios de posición del corazón y desviación de la tráquea de la línea media.

Cancer de pulmon. 
Es el mas frecuente, es un cancer epitelial, puede producir tos, ciertas areas de enficsema y atelectasia.
El cancer mas frecuente del pulmon es el metastasico.

Lesiones de la pared toracica


La fractura de costilla es consecuencia frecuente del trauma toráxico, representando hasta el 10 % de los traumas de tórax que llegan a la consulta profesional. También han sido reportadas, en personas mayores o deterioradas,  después de toser o estornudar violentamente.
Se puede sospechar su diagnóstico al presentar: dolor agudo que aumenta con los movimientoormación del tórax. El dolor s

Deformidades

Torax en tonel : la caja se deforma por la hiperinsuflación
permanente en el enfisema pulmonar, con aumento a predominio del diámetro
anteroposterior desproporcionadamente.








Tórax cifoescoliótico: La exageración de la curvatura a concavidad anterior en la
columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la desviación lateral de la misma
(escoliosis). Éstas pueden ser congénitas o adquirirse por lesiones óseas como las fracturas
vertebrales, o bien como vicio postural. Cuasimodo, el jorobado de Notre Dame, es uno de los
más conocidos portadores. Es una deformidad frecuente en los ancianos, como la figura
siguiente lo muestra en tres mujeres de generaciones sucesivas de la misma familia.


 Pectus excavado: (o infundibuliforme) y pectus carinatum (o pecho de paloma):
constituyen la deformidad por hundimiento o protrusión, respectivamente, del esternón, respecto
de la parrilla costal.
    


                   

Tumores e infecciones.

Atelectasia pulmonar : Es el colapso de una parte o (con mucha menor frecuencia) de todo el pulmón

La atelectasia es causada por una obstrucción de las vías aéreas (bronquios o bronquiolos) o por presión en la parte externa del pulmón.
Es común después de cirugía o en pacientes que estuvieron hospitalizados.
Los factores de riesgo que predisponen a padecer atelectasia abarcan:

  • Anestesia
  • Objeto extraño en la vía respiratoria (más común en los niños)
  • Enfermedades pulmonares
  • Moco que tapona la vía respiratoria
  • Presión pulmonar causada por la acumulación de líquido entre las costillas y los pulmones (llamada derrame pleural)
  • Reposo prolongado en cama con pocos cambios de posición 
  • Respiración superficial (puede ser causada por respiración dolorosa)Tumores que obstruyen la vía respiratoria
Sintomas :

    Dificultad para respirar
    Dolor torácicoTos
    Febrícula, generalmente después de cirugía

Colapso pulmonar masivo. El colapso pulmonar (atelectasia) describe el colapso de parte o todo un pulmón. El colapso puede deberse a bloqueos que ocurren en las vías respiratorias de calibre más grande o más pequeño (tráquea, bronquios, o bronquiolos) o por capacidad disminuida de las pequeñas cámaras de aire de los pulmones, los sacos alveolares.
 Hay tres razones principales para el colapso pulmonar: obstrucción, surfactante alterado, o compresión. La atelectasia obstructiva describe el bloqueo de la llegada de aire a los pulmones. Puede depender de un objeto, como alimento, atorado en las vías respiratorias, de enfermedades en las cuales el moco se hace tan espeso que bloquea el flujo de aire, o por tumores que bloquean las vías respiratorias.

Diagnostico: con mayor frecuencia, los síntomas de colapso pulmonar comprenden falta de aliento y fatiga fácil, con inicio gradual.

Sintomas :
Disnea, cianosis, Dolor, la traquea se desvia hacia el lado enfermo, aucencia de vibraciones vocales, matidez ect.

Absceso pulmonar.
Es una acumulación de pus que se produce y localiza en una cavidad dentro del pulmón, tiene origen en un proceso infeccioso.
 La infección que provoca el absceso pulmonar se desencadena a partir del ingreso a los pulmones de bacterias que generalmente provienen de la garganta o la boca ( faringitis o gingivitis), y pasan a las vías respiratorias bajas, esto junto a una disminución en las defensas que habitualmente lo impiden. Otras de las causas de abscesos pulmonares pueden ser la utilización de jeringas no esterilizadas, que es frecuente en adictos a las drogas. Lo anterior sin olvidar que en la mayoría de las personas existe una predisposición a la aspiración.

Abscesos sub-diafragmaticos.
 Un absceso subdiafragmático es una acumulación localizada de pus en la cavidad abdominal justo por debajo del diafragma. Puede haber más de un sitio de acumulación de pus (absceso en múltiples espacios).Los abscesos subdiafragmáticos se clasifican en dos grupos: aquellos para los cuales no puede encontrarse una causa (absceso primario) y aquellos para los cuales hay una causa manifiesta (absceso secundario).
   Casi todos los abscesos subdiafragmáticos son secundarios. Los abscesos también pueden tipificarse como uno que aparece con lentitud y persiste durante un periodo prolongado (crónico), o uno que empieza de manera repentina y existe durante un periodo breve (agudo). Los abscesos subdiafragmáticos agudos son mucho más frecuentes. El absceso subdiafragmático crónico tiende en general a no producir síntomas, y a estar presente durante seis meses o más. Los abscesos subdiafragmáticos ocurren un poco más a menudo en el lado derecho de la cavidad abdominal que en el izquierdo. A veces se encuentran a ambos lados (bilateral).

Sintomas :
Fiebre, dolor,diafragma fijo, derrame pleural, metidez hepatica elevada,

 Nota: la curva febril de un paciente con absceso pulmonar o suddiafragmatico nunca baja a 37 °C

 Neumonia por aspiracion.
  La neumonía por aspiración ocurre cuando se inhalan materiales extraños (por lo regular alimento, líquidos, vómito o fluidos de la boca) hacia los pulmones o vías respiratorias que llevan a éstos.

Embolia pulmonar.
Una embolia pulmonar es un bloqueo súbito de una arteria pulmonar. La causa suele ser un coágulo en la pierna llamado trombosis venosa profunda que se desprende y viaja por el torrente sanguíneo hasta el pulmón. La embolia pulmonar es un cuadro serio que puede causar:
  • Un daño permanente en el pulmón afectado
  • Bajos niveles de oxígeno en la sangre
  • Lesiones en otros órganos del cuerpo por no recibir suficiente oxígeno
Si el coágulo es grande, o si existen muchos coágulos, la embolia pulmonar puede provocar la muerte.
La mitad de las personas que tiene embolia pulmonar no presenta síntomas. Si tiene síntomas, los mismos pueden incluir falta de aire, dolor torácico o tos con sangre. Los síntomas de un coágulo de sangre incluyen calor, inflamación, dolor, sensibilidad y enrojecimiento de la pierna. El objetivo del tratamiento es desprender los coágulos e impedir la formación de coágulos nuevos
                                                   Trauma toracico

Costillas fracturadas.
Puede producir dolor al comprimir las costillas, movimientos respiratorios limitados y dolorosos , crepitacion tejido sub cutaneo ,

Separacion costocondral.
Es cuando se separan las costillas de los cartilagos , es una lesion sumamente dolorosa.

Torax Flacido.
Es cuando hay una rotura de 3 o mas costillas en dos partes o lugares, presenta dolor, disnea, cianosis, respiracion paradojica.