Examen de Abdomen
Desde el punto
de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras
que están contenidas en él y la forma de reconocerlas: su ubicación,
tamaño y las alteraciones que pueden presentar.En el abdomen
se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo,
hígado, vesícula, páncreas; los riñones y estructuras urológicas; las
glándulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema
reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y útero. Cada una de estas
estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es
fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en
textos de anatomía y fisiopatología.
Algunos puntos
de referencia del abdomen son: los rebordes costales, el apéndice
xifoides, el ombligo, las espinas ilíacas anterosuperior en cada lado,
las regiones inguinales y el borde superior del pubis.
Para describir
la ubicación de los hallazgos del examen físico, el abdomen se divide en
cuatro o en nueve secciones. En el primer caso, se trazan dos líneas
imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan cuatro
cuadrantes: superior derecho e izquierdo, e inferior derecho e
izquierdo. Si se divide en nueve secciones o regiones, se trazan dos
líneas que en su extremo superior son la continuación de las líneas
torácicas medioclaviculares que hacia abajo llegan a los extremos
laterales del pubis, y dos líneas horizontales, pasando la primera por
el punto inferior del reborde costal a cada lado (10ª costilla), y la
segunda, por las crestas ilíacas anterosuperiores. Se constituyen así
las siguientes regiones, de derecha a izquierda: en el tercio más alto:
hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo; en el tercio
medio: flanco derecho, región umbilical y flanco izquierdo; en el tercio
inferior: fosa ilíaca derecha, hipogastrio y fosa ilíaca izquierda.
Usando las
divisiones anteriores, conviene tener presente la ubicación en la cual
se encontrarían las distintas estructuras intraabdominales, como se
indica a continuación.
División por cuadrantes:
- Cuadrante superior derecho:
hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón derecho,
glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ángulo
hepático del colon).
- Cuadrante superior izquierdo:
bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte
del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo
digestivo (ángulo esplénico del colon).
- Cuadrante inferior derecho:
ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y
uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente),
canal inguinal.
- Cuadrante inferior izquierdo:
colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa
izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.
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Examen de Abdomen
Desde el punto
de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras
que están contenidas en él y la forma de reconocerlas: su ubicación,
tamaño y las alteraciones que pueden presentar.
En el abdomen
se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo,
hígado, vesícula, páncreas; los riñones y estructuras urológicas; las
glándulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema
reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y útero. Cada una de estas
estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es
fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en
textos de anatomía y fisiopatología.
Algunos puntos
de referencia del abdomen son: los rebordes costales, el apéndice
xifoides, el ombligo, las espinas ilíacas anterosuperior en cada lado,
las regiones inguinales y el borde superior del pubis.
Para describir
la ubicación de los hallazgos del examen físico, el abdomen se divide en
cuatro o en nueve secciones. En el primer caso, se trazan dos líneas
imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan cuatro
cuadrantes: superior derecho e izquierdo, e inferior derecho e
izquierdo. Si se divide en nueve secciones o regiones, se trazan dos
líneas que en su extremo superior son la continuación de las líneas
torácicas medioclaviculares que hacia abajo llegan a los extremos
laterales del pubis, y dos líneas horizontales, pasando la primera por
el punto inferior del reborde costal a cada lado (10ª costilla), y la
segunda, por las crestas ilíacas anterosuperiores. Se constituyen así
las siguientes regiones, de derecha a izquierda: en el tercio más alto:
hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo; en el tercio
medio: flanco derecho, región umbilical y flanco izquierdo; en el tercio
inferior: fosa ilíaca derecha, hipogastrio y fosa ilíaca izquierda.
Usando las
divisiones anteriores, conviene tener presente la ubicación en la cual
se encontrarían las distintas estructuras intraabdominales, como se
indica a continuación.
División por cuadrantes:
- Cuadrante superior derecho:
hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón derecho,
glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ángulo
hepático del colon).
- Cuadrante superior izquierdo:
bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte
del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo
digestivo (ángulo esplénico del colon).
- Cuadrante inferior derecho:
ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y
uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente),
canal inguinal.
- Cuadrante inferior izquierdo:
colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa
izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.
División en nueve regiones:
- Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.
- Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.
- Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.
- Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.
- Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior.
- Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.
- Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.
- Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon sigmoides.
- Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares que son la continuación de los flancos y se extienden desde las 12as costillas
hasta el tercio posterior de las crestas ilíacas. Los riñones son
órganos ubicados en el retroperitoneo y su parte más superior queda a la
altura de las dos costillas flotantes. En el ángulo costovertebral,
que se localiza entre el borde inferior de la 12ª costilla y las
apófisis transversas de las vértebras lumbares altas, se puede reflejar
dolor proveniente de los riñones. Es posible que
el paciente refiera dolores en el abdomen que se generan fuera de él.
Por ejemplo, una neumonía basal puede doler en uno de los hipocondrios;
un infarto agudo de la cara inferior del miocardio puede doler en el
epigastrio; un herpes zóster intercostal, a veces se asocia a dolores
referidos al abdomen. En otro sentido, un problema intraabdominal puede
dar dolor en regiones distantes. Por ejemplo, un neumoperitoneo o un
proceso anexial puede asociarse a dolor en un hombro.
-
- El examen de abdome
Debe efectuarse
con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de
modo de efectuar una buena observación, desde la parte baja del tórax
hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos
para respetar el pudor del paciente. Este debe estar en decúbito supino y
es necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal. Para esto
conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en
ningún caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente,
las piernas semiflectadas con una almohada bajo las rodillas. El examen
habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener
destrezas para examinar desde ambos lados.
No hay que
olvidar de examinar las regiones inguinales (p.ej.: una pequeña hernia
crural puede ser la explicación de una obstrucción intestinal). En tiempos
fríos, es necesario cuidar que las manos y el estetoscopio estén
templados de modo que el paciente no tenga sobresaltos. Puede ser
necesario lavarse las manos con agua caliente, frotárselas, o comenzar
el examen palpando sobre la camisa del paciente hasta sentir las manos
más tibias y entonces descubrir el abdomen. En personas que sufren de
cosquillas conviene mover las manos lentamente, evitando movimientos
bruscos e inesperados; al principio el examinador podría colocar su mano
sobre la del paciente y comenzar a examinar de esta forma, y después de
unos instantes pasar al examen directo.
Las zonas en las cuales puede haber dolor conviene examinarlas al final. Inspección.
Interesa ver la
forma del abdomen, si existen zonas solevantadas bajo las cuales pueda
haber un proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si existen
cicatrices o hernias. También puede ser importante fijarse en la
presencia de manchas o lesiones de la piel, en la distribución del
vello, o si existe circulación colateral anormal.
Los movimientos
respiratorios se aprecian en la parte alta del abdomen. Lo normal es
que con la inspiración se produzca un abombamiento de esta zona debido
al descenso del diafragma que presiona y empuja las vísceras. En casos
de insuficiencia respiratoria o parálisis diafragmática, en vez de un
abombamiento puede ocurrir una depresión si el diafragma es arrastrado
hacia arriba por la presión negativa que se genera dentro del tórax (respiración paradojal).
En la parte alta del abdomen se puede observar, especialmente en
personas delgada, un latido transmitido desde la aorta descendente. En ocasiones se ven unas estrías de distensión que
corresponden a rotura de fibras elásticas de la piel. Se encuentran en
los flancos y partes bajas del abdomen. Son de color blanco y ocurren en
mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso.
Cuando tienen una coloración púrpura se asocian a un exceso de
glucocorticoides (p.ej.: síndrome de Cushing).
En hemorragias peritoneales puede aparecer en la región periumbilical una coloración azulada que constituye el signo de Cullen (p.ej.:
en embarazo tubario roto). En pancreatitis aguda necrohemorrágicas, con
sangramiento hacia el retroperitoneo, puede aparecer una coloración
azulada en las regiones lumbares (signo de Grey Turner). En personas muy
delgadas es posible ver movimientos peristálticos de asas intestinales.
Esto es más evidente cuando existe una obstrucción intestinal aguda que
se asocia a distensión del intestino y aumento del peristaltismo.
El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamación del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secreción.
La distribución
del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el
primero tiene una distribución romboidal, llegando hasta el ombligo. En
la mujer es de tipo triangular, sin vello hacia el obligo. Esta
distribución se altera cuando existen cuadros feminizantes en el hombre o
virilizantes en la mujer asociados a cambios hormonales.
Si existen hernias (umbilical, inguinal, crural), se hacen más evidentes cuando la persona puja. Una eventración es
la protrusión de tejidos intraabdominales a través de zonas débiles de
la musculatura abdominal en cicatrices quirúrgicas, pero contenidas por
la piel. Originan las hernias incisionales. En una evisceración ocurre
una salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la
sutura de una laparotomía o a través de una herida traumática. A nivel de la
línea media del abdomen, por encima del ombligo, puede ocurrir un
abombamiento en relación a maniobras de Valsalva (aumento de la presión
intraabdominal) por separación de los músculos rectos (diástasis de rectos)
y no tiene mayor importancia. En otros casos, puede existir un pequeño
defecto o solución de continuidad de los planos más profundos de la
pared, en dónde se puede presentar una hernia de la línea alba (o línea blanca).
Algunas masas
ubicadas en la pared abdominal se podrían hacer más notorias al
solicitar al paciente que ponga la musculatura del abdomen tensa (p.ej.:
levantando la cabeza y hombros o intentando sentarse).
Algunas cicatrices quirúrgicas que se pueden encontrar son las siguientes:
- de McBurney:
es una incisión en el cuadrante inferior derecho, paralela a las fibras
musculares del músculo oblicuo externo a unos 3 cm de la espina ilíaca
anterosuperior, que se usa en apendicectomías. Ocasionalmente,
especialmente en apendicitis de difícil diagnóstico o complicadas con
peritonitis, se usa una incisión paramediana derecha infraumbilidal, que permite un mayor campo operatorio.
- de Kocher:
es una incisión subcostal derecha, paralela al reborde costal, y que se
usa para colecistectomías. Para esta operación también se usa una
incisión paramediana derecha supraumbilical. Actualmente la
mayoría de las colecistectomías se efectúan mediante laparoscopía y las
incisiones que se encuentran son pequeñas (en reborde del ombligo y una o
dos en cuadrante superior derecho).
- Incisión mediana supraumbilical (usada para operaciones del estómago y otras estructuras del hemiabdomen superior).
- de Pfannenstiel:
es una incisión arqueada por encima de la sínfisis pubiana en el
sentido del pliegue suprapúbico, que se usa para efectuar cesáreas u
operaciones ginecológicas como histerectomías. Antes era frecuente que
se hiciera una incisión mediana infraumbulical Auscultación.
Lo que se trata
de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y
posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la
palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales oruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la
práctica, es necesario familiarizarse con las características de los
ruidos normales para poder distinguir cuándo están aumentados y cuándo
disminuidos. Como todos los sonidos, se puede distinguir frecuencia,
intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar como clics o gorgoteos
regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y
de tono bajo se habla de borborigmo ("gruñidos gástricos"). En las diarreas los ruidos intestinales o hidroaéreos están aumentados en frecuencia e intensidad. Cuando el estómago está distendido con líquido porque existe una obstrucción a nivel del píloro o un poco más abajo (síndrome pilórico),
o porque se ingirió una gran cantidad de líquido en las horas
anteriores, al sacudir al paciente se puede auscultar en la región
epigástrica un bazuqueo gástrico que son ruidos de tono alto semejantes a los que se escuchan al agitar un tonel parcialmente lleno de líquido.
Cuando existe una parálisis intestinal (íleo paralítico), desaparece el peristaltismo y con ellos, los ruidos intestinales, y se escucha un silencio abdominal.
Para concluir que los ruidos intestinales están ausentes, se debe
auscultar unos 3 a 5 minutos. Las asas intestinales se distienden con
líquido y aire; si al paciente se le sacude, se auscultan ruidos de sucusión, semejantes al bazuqueo gástrico. Habitualmente se escuchan en todo el abdomen. Percusión.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).
Si el problema es acumulación de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo. Si se trata de ascitis,
al percutir el abdomen estando el paciente está decúbito supino, se
delimita un área central de sonoridad normal, rodeada por una zona
periférica en los flancos e hipogastrio de sonoridad mate, con una
concavidad superior a nivel del hipogastrio. Como el líquido de la
ascitis se desplaza con los cambios de posición, se percute también el
abdomen poniendo al paciente primero en un decúbito semilateral y luego
en el otro. El líquido se desplaza hacia el nivel más bajo. Con la
percusión se delimita el cambio entre el sonido claro y el sonido mate
que ocurre en los flancos. Se deja una marca con un lápiz, que se pueda
borrar. Al mirar las marcas que se efectuaron en los flancos en cada
decúbito, se puede encontrar una matidez desplazable, que si es
de más de 4 cm, sugiere la presencia de ascitis. En un cuadro de íleo
paralítico, en que se acumula líquido en las asas intestinales, también
se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben
considerar otros aspectos clínicos para hacer un diagnóstico
diferencial. Un signo que se ha usado para identificar si un paciente tiene ascitis es el signo de la ola que
consiste en dar unos golpes en un hemiabdomen y ver si se reflejan
ondas hacia el otro hemiabdomen (tal como ocurre al lanzar una piedra en
una laguna quieta que genera ondas que migran hacia la periferia). Para
evitar que las ondas que se propagan se deban a un efecto del tejido
adiposo de la pared abdominal, se coloca una mano de canto en la línea
media del abdomen. No es un signo confiable ya que tiene falsos
positivos y falsos negativos. Palpación.
Se comienza efectuando una palpación superficial mediante
la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es
depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o
involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a
sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y
solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano
en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una
presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes
teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo
a la anatomía normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria
el abdomen se encuentra rígido, poco depresible. La rigidez puede ser
difusa (p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.:
apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros neurológicos impiden al
paciente relajar bien su abdomen (p.ej.: tétanos, demencia) A continuación se efectúan una palpación profunda mediante
la cual se identifican con más detalles las estructuras
intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al
presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, línea media bajo el
xifoides. Al repetir la palpación con cuidado es posible que la molestia
no se repita. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos
manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la
de más arriba ejerce la presión y la de abajo efectúa la palpación. En
obesos esta técnica puede resultar conveniente. Algunas personas
prefieren palpar colocando una mano al lado de la otra. Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, pulsación, movilidad y movimientos con la respiración.
Ante la duda si la masa es de la pared o intraabdominal se solicita al
paciente levantar su cabeza y hombros con lo que contrae los músculos
abdominales: si es de la pared, sigue palpándose; si es profunda, se
vuelve más difícil de sentir.
Algunas masas
crecen del hipogastrio hacia arriba: vejiga distendida, tumor ovárico,
útero miomatoso. También lo hace un útero grávido. En estos casos se
palpa una masa con una convexidad superior. Otras masas tienen una
localización diferente según procedan del apéndice, del colon, ganglios
retroperitoneales, aorta, páncreas, estómago, vesícula biliar, hígado,
bazo, riñones, etc. En cada caso se debe precisar cada una de los
atributos que se mencionaron más arriba.
Si existe dolor
es necesario precisar su localización, irradiación, maniobras que lo
aumentan o lo disminuyen. Un examinador delicado trata de provocar el
menor dolor posible, sin perder información necesaria para el
diagnóstico. Aunque habitualmente se palpa con los dedos de la mano,
algunos dolores se localizan mejor con un sólo dedo. Algunas
afecciones tienden a doler con más frecuencia en sitios específicos. Una
apendicitis duele al presionar inmediatamente lateral al punto medio de
una línea imaginaria que se proyecta entre el ombligo y la espina
ilíaca anterosuperior. Una colecistitis aguda bajo el reborde costal
derecho, lateral al borde del músculo recto abdominal. Una
diverticulitis duele en el cuadrante inferior izquierdo.
Uno de los
dolores más fuerte se deben a la irritación del peritoneo. En estos
casos puede bastar una suave presión o incluso la sacudida que se
produce al percutir para desencadenar dolor. Cuando el paciente tose,
también se desencadena dolor. En las peritonitis agudas se describe el signo del rebote (signo de Blumberg)
que consiste en un dolor que se produce al retirar rápidamente del
abdomen los dedos que examinan. Duele más al retirar la presión que al
ejercerla. Este signo se desencadena efectuando la maniobra incluso
alejado del sitio de mayor dolor. Palpación del hígado.
Con la punta de
los dedos de la mano derecha, estando el examinado a la derecha del
paciente, se va al encuentro del borde inferior del hígado mientras el
paciente efectúa una inspiración profunda por la boca. Algunas personas
prefieren hacer la misma maniobra pero con los dedos paralelos al
reborde costal y otros tratan de engancharlo orientando la mano desde el
tórax hacia el abdomen, y arqueando los dedos en el reborde costal.
También puede rendir solicitar al paciente que sostenga la respiración
después de una inspiración profunda. Otra maniobra que puede ayudar a
tener un mejor rendimiento es colocar la mano izquierda bajo la parrilla
costal en la parte más baja y presionar hacia arriba tratando de
bascular el hígado. La alternativa sería colocar la mano empuñada entre
la pared costal y la superficie de la cama formando una cuña. Por
último, la información que se ha obtenido mediante la percusión del
borde inferior del hígado puede orientar la palpación.
Los dedos deben
partir en búsqueda del borde hepático alejados del reborde y al
encontrarlo, deben dejar que la superficie del hígado se deslice bajo
ellos. La palpación se comienza en la línea medioclavicular y se va
repitiendo hacia el epigastrio o más allá si el lóbulo izquierdo está
hipertrofiado. Esto permite identificar las características del borde del hígado y de su superficie, y la consistencia del tejido.
Es muy
frecuente que el borde inferior del hígado no se logre palpar. Si se
palpa, debe ser firme, liso uniformemente y no doloroso. En algunas
enfermedades estas características cambian. En la cirrosis hepática el
borde es más cortante, la consistencia dura y la superficie podría
encontrarse nodular. En un tumor hepático, se puede encontrar un nódulo
duro, y es frecuente que se de en el contexto de un hígado cirrótico. Un
hígado congestivo por insuficiencia hepática es de borde romo, puede
ser algo sensible, y la consistencia firme. En una hepatitis aguda
infecciosa el hígado está algo crecido y puede ser sensible al palparlo.
Ocasionalmente se palpa un lóbulo derecho del hígado que desciende
hasta al cresta ilíaca y que es una variante anatómica sin mayor
importancia (lóbulo de Riedel). Vesícula biliar.
- Normalmente no
se palpa. Se localiza por debajo del borde hepático, a la altura del
borde lateral de músculo recto abdominal. Cuando se inflama (colecistitis), al tratar de palparla se produce dolor al presionar es ese sitio al final de una inspiración (signo de Murphy). Podría palparse una masa de bordes poco precisos por confluencia de tejidos vecinos como el epiplón (plastrón vesicular). La impactación de un cálculo biliar en el conducto cístico puede llevar a una vesícula palpable (hidrops vesicular).
La palpación de una vesícula que no duele en un paciente ictérico mayor
de 50 años hace plantear el diagnóstico de un cáncer que obstruye el
colédoco o la ampolla de Vater (signo de Courvoisier). Una masa dura en relación al borde hepático puede tener relación con un tumor canceroso de la vesícula o del hígado. Bazo.
- Solamente el
polo inferior es palpable. Se examina con la mano derecha, estando el
paciente en decúbito supino y el examinador a su derecha. Normalmente,
en los adultos no se logra palpar, aunque existen excepciones. Si es
palpable, significa que está aumentado de volumen en la mayoría de los
casos. Crece hacia abajo y adelante. Los dedos de la mano que examina se
dirigen hacia el hipocondrio izquierdo, y van al encuentro del polo
inferior del bazo mientras el paciente efectúa una inspiración profunda
por la boca. Conviene no partir muy cerca del borde costal ya que un
bazo grande podría escaparse. Algunas personas prefieren además apoyar
la mano izquierda bajo la parrilla costal y presionar hacia adelante
tratando de hacer el bazo más prominente. Se debe
identificar el tamaño y la consistencia del bazo. Cuando está crecido
como respuesta a una infección (p.ej.: fiebre tifoídea, endocarditis
bacteriana) es de consistencia blanda. En procesos infiltrativos como en
un linfoma, la consistencia es mayor. En ocasiones alcanza un gran
tamaño (p.ej.: leucemia mieloide crónica). Una causa frecuente de
esplenomegalia es por hipertensión portal en el curso de una cirrosis
hepática. Las hemólisis crónicas también dan esplenomegalia.
Otra posición
usada para palpar el polo inferior del bazo es un decúbito lateral
derecho, con las piernas semiflectadas de modo de relajar la musculatura
abdominal. El examinador se coloca detrás del paciente para palpar el
hipocondrio izquierdo con sus dedos en garra (posición de Schuster). Riñones.
- Generalmente no
son palpables. Se ubican en la parte más posterior del abdomen,
retroperitoneal. En su parte superior quedan protegidos por las
costillas flotantes. El derecho es un poco más bajo que el izquierdo y
su polo inferior tiene más posibilidades de ser palpable. Existen
alteraciones renales en las que están más grandes y se logran palpar con
más facilidad: hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal. Una ptosis renal también facilita lo mismo.
Cuando se palpa con las dos manos, una por delante y otra por atrás, ayuda a fundamentar que se trata de un riñón si se percibe contacto lumbar, o sea, el empuje que se ejerce desde atrás se transmite hacia adelante Para palpar el
riñón derecho estando el paciente en decúbito supino y el examinador en
el lado derecho, se coloca la mano izquierda a nivel de la región
lumbar, inmediatamente por debajo de las costillas, y la derecha, sobre
el flanco, lateral al borde del músculo recto abdominal. Se ejerce
presión logrando un efecto de "sándwich". Una maniobra que puede
aumentar la posibilidad de palpar el polo inferior es pedir al paciente
que inspire profundo por la boca y en ese momento el examinador trata de
"atrapar" el riñón con sus manos, al descender; en la espiración libera
la presión y el riñón se debiera "escapar".
Para palpar el
riñón izquierdo desde el lado derecho del paciente, es necesario colocar
la mano izquierda en la fosa lumbar izquierda del paciente, quedando
con posibilidad de empujar hacia adelante, y con la mano derecha se
palpa en el flanco. La otra forma es ubicándose el examinador en el lado
izquierdo del paciente para examinar en forma parecida a lo que se hizo
con el riñón derecho. En este caso, la mano derecha del examinador se
ubica en la fosa lumbar y la izquierda palpa por el flanco.
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